PLASMA RICO EM PLAQUETAS & PROLOTERAPIA

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PROLOTERAPIA

O conceito de criar uma lesão para estimular a recuperação de lesões remonta a tempos antigos. Agulhas aquecidas eram introduzidas nos ombros de gladiadores romanos. A própria acupuntura pode ser considerada uma forma de proloterapia, mesmo que outros mecanismos estejam envolvidos e não façam parte deste artigo.

A proloterapia como conhecemos hoje tem sua origem na década de 1930, usada do tratamento da frouxidão ligamentar[i]. Entretanto, foi George S. Hackett, cirurgião norte-americano, na década de 1950, quem começou a usar soluções irritantes com o propósito de recuperar articulações e hérnias discais.


George S. Hackett

Hackett se gradou pela Cornell Medical School, em 1916 e era frequentemente chamado pelas companhias de seguro devido a suas avaliações certeiras, incluindo diagnóstico e prognóstico. Em 1939 chegou à conclusão de que o relaxamento dos ligamentos articulares era responsável por inúmeros casos de incapacitação por dor lombar. Ele cunhou o termo relaxamento ligamentar que descreveu como uma condição onde a força das fibras ligamentares estaria comprometida, não protegendo o ligamento como deveria durante um alongamento. Ele usou o mesmo raciocínio com os tendões e cunhou o termo relaxamento tendinoso. Decidiu, então, injetar uma solução proliferativa na tentativa de fortalecer as fibras pela produção de tecido fibroso. O sucesso terapêutico fez com que ele estendesse o procedimento para outras áreas da coluna vertebral e articulações. Ele nomeou a técnica proloterapia (prolotherapy), que significa terapia proliferativa. Os detalhes de sua técnica podem ser encontradas em seu livro, Ligament and Tendon Relaxation Treatment by ProlotherapyI[ii]

 

Ele usou a proloterapia em seus pacientes e conduziu vários trabalhos experimentais, publicando muitos de seus estudos. Um deles, em particular, acompanhou 206 pacientes com cefaleia pós-traumática, onde 79% obtiveram alívio completo e 89% encontraram algum tipo de diminuição das dores com a proloterapia. Outro envolveu 1857 pacientes com dor lombar, nos quais identificou que 1583 evidenciavam algum tipo de frouxidão ligamentar na articulação sacrilíaca; nestes, houve resposta clínica em 90% dos atendidos pela proloterapia, com melhora persistente após 14 anos do término do tratamento, quando foi feito um estudo de acompanhamento. Estes dados foram publicados no Journal of the American Medical Association, em 1957.

 

É perturbador constatar que um trabalho tão extenso mostrando que 82% dos pacientes com dor lombar crônica foram curados com uma técnica não cirúrgica onde uma simples injeção foi feita no consultório não ter recebido muita atenção. Exceto por um homem, Gustav A. Hemwall.

 

 

Gustav A. Hemwall

Hemwall se encontrou com o Dr. Hackett num encontro na American Medical Association, em 1957. Ele estava fascinado com os resultados apresentados por ele e passou a observá-lo em seu consultório até se tornar experiente na técnica. Hackett morreu aos 81 anos, em 1969 e foi Hemwall que ensinou a maior parte dos médicos as técnicas da proloterapia, até sua morte em 1998, aos 90 anos.

 

A técnica mais utilizada atualmente recebe o nome destes dois pioneiros: Hackett-Hemwall, como uma justa homenagem a ambos. Graças a eles, sabemos hoje que a proloterapia pode eliminar a dor crônica em todas as articulações do corpo, não apenas a coluna vertebral. Também é uma técnica que pode ser feita com segurança no próprio consultório sem requerer qualquer tipo de sedação. Há ainda a vantagem adicional de poder ser feita em várias partes do corpo ao mesmo tempo. E o tempo mostrou que uma simples solução glicosada (dextrose) funciona como um excelente proliferante, tornando-a uma técnica biológica, ou seja, que não utiliza substâncias estranhas ao organismo.

 

 

A importância da proloterapia na prática clínica

 

Certamente, a proloterapia é uma importante ferramenta para tratar tecidos conjuntivos danificados (ligamentos, tendões, cartilagens, meniscos, labrum, fáscias etc.). Entretanto, é provável que a importância da proloterapia é ter trazido à visão médica a importância da saúde de estruturas que os quiropraxistas dão a devida atenção desde que se formaram no final do século XIX.

 

A proloterapia trata das estruturas lesionadas e não recuperadas, uma vez que nossos mecanismos de reparação são limitados em alguns tecidos, principalmente nos tecidos conjuntivos. Quando ocorre uma lesão, ocorre uma sinalização eletroquímica que ativa e atrai os fibroblastos para a produção de colágeno e outras substâncias[iii]. Uma vez ativados, os fibroblastos produzem novas fibras colágenas por cerca de 40 dias. Estudos realizados em diversas revistas demonstram casos de recuperação com técnicas de proloterapia, um estudo de 2014 demonstrou recuperação em casos de fascite plantar (KIM) e outro estudo também da mesma época com resultados na recuperação de síndrome do isquiofemoral (KIM et Al).

 

Isso significa que leva pelo menos seis semanas para recuperar um tendão ou ligamento lesionado em sua totalidade. Isso considerando que o tecido seja mantido em repouso para não produzir lesão adicional. A dor advinda da lesão é apenas a sinalização neurológica, numa tentativa desesperada do corpo para avisar ao indivíduo: não faça este movimento!

 

A dor é a indicação clara de que seu corpo sabe que uma estrutura está danificada. Ela é também um indicativo que houve a criação de uma resposta inflamatória, fundamental para completar as etapas subsequentes da reparação. A dor pode aparecer aos pequenos movimentos (pequenos alongamentos) ou em repouso (ponto-gatilho). Algumas vezes a dor é intensa ou pode vir acompanhada de uma linguagem figurativa, mostrando que a percepção dolorosa não envolve somente nocicepção. A dor pode ser localizada ou recrutar uma área maior, como o pescoço ou a região lombar. E pode envolver todo um segmento, um dermátomo, um miótomo… Ou pode ser percebida à distância, como na dor referida.

 

Se atuarmos com competência e sabedoria, recuperamos os tecidos e os pacientes passam a se movimentar como antes. Entretanto, se a lesão for motivada por um movimento anômalo constante, a recuperação total pode nunca aparecer. Os ligamentos não conseguem mais fazer seu trabalho (segurar a articulação em seu lugar) e passam a ser estirados além do limite fisiológico. Os ossos acabam se movimentando com uma amplitude maior do que o originalmente previsto, recebendo um impacto que acaba por estimular a produção de osteoblastos por corrente piezoelétrica. Novas células ósseas são produzidas e aparecem os esporões ou osteófitos, inicialmente, podendo chegar à osteoartrite ou osteoartrose, até terminar na fusão óssea nos estágios avançados. O Journal of the Japanese Orthopaedic Association conseguiram bons resultados em uma pesquisa relacionada a osteoartrite do primeiro metacarpo (Jahangiri,2014). Um estudo de Rabago publicado em 2013 demonstrou resultados positivos para dor, amplitude de movimento com proloterapia se comparado a exercícios em casa.

 

Se estes fenômenos acontecerem na coluna vertebral, a frouxidão ligamentar acaba por permitir que uma vértebra se movimente excessivamente em relação à outra, sobrecarregando os discos intervertebrais que, uma vez fragilizados, começam a se degradar, desidratar ou romper.

 

O problema acaba por envolver o tecido muscular, com espasmos protetores, principalmente nas regiões posteriores (como pescoço e lombar, por exemplo). Se a musculatura envolvida for na região cervical alta pode interferir nos primeiros nervos segmentares e até mesmo no sistema nervoso autônomo. Nesse momento, aparecem as cefaleias persistentes, visão borrada, zumbidos, sinusites e outros sintomas.

 

 

A proloterapia e a quiropraxia

 

Várias condições musculoesqueléticas respondem bem ao tratamento conservador: fisioterapia, bloqueios nervosos, osteopatia, quiropraxia…, sozinhas ou em combinação. O monitoramento ao longo do tratamento é que vai assegurar que a condição está se resolvendo.

 

Entretanto, em várias situações, a dor se torna crônica exatamente pela lassidão ligamentar. Sem o devido cuidado, ajustes quiropráticos de alta velocidade (thrust) podem agravar o problema, causando síndromes dolorosas pelo excesso de manipulação.

 

Reconhecemos estes pacientes quando o ajustamos e, apesar de uma melhora fugaz (1 a 3 dias), o quadro doloroso retorna a despeito da continuidade do tratamento. Nestes casos, a proloterapia pode ser a opção mais adequada, pois fortalece os ligamentos envolvidos produzindo a estabilidade articular necessária. Os músculos adjacentes não precisam mais manter seu espasmo e a amplitude de movimento é restaurada.

 

Isto não significa que o tratamento quiroprático não tenha seu papel na recuperação do paciente durante a proloterapia. Ajustes nas articulações restringidas e o uso de técnicas sutis nos tecidos moles comprometidos podem ajudar. O uso do Activator é alternativo ao impulso. Técnicas de massoterapia visando o relaxamento dos tecidos moles e a liberação de pontos-gatilho também podem ajudar. Até mesmo o uso de equipamentos de terapia física, como ultrassom e estimulação elétrica, que atuam no aumento a vascularização local, pode auxiliar no processo de recuperação.

 

 

Como funciona a proloterapia

 

A proloterapia provoca uma reação inflamatória temporária no local da aplicação. Quando injetamos a solução de dextrose (açúcar) a reação corporal é semelhante à corrente de injúria descrita no início do artigo. Quando isso ocorre, sinais eletroquímicos são liberados atraindo e ativando os fibroblastos. O aumento da proliferação tecidual vem junto com o aumento da produção de novas fibras colágenas. De maneira ainda pouco compreendida, em vez de apenas ocorrer a produção de tecido cicatricial, as células produzem novo tecido, idêntico ao lesionado, mesmo quando examinado à luz do microscópio eletrônico.

 

O pico de produção de colágeno ocorre entre duas e quatro semanas, mas o ciclo de cura se completa por volta de sexta semana. Dependendo do quanto de tecido é necessário recuperar mais aplicações são necessárias até que a estrutura previamente lesionada recupere sua capacidade de absorver cargas e sua força de tensão.

 

 

Proloterapia, PRP (Plasma Rico em Plaquetas) e células tronco

 

Nas aplicações de proloterapia podemos utilizar outras substâncias que induzam à produção de fatores de crescimento teciduais. A obtenção do PRP através na centrifugação do sangue do paciente e a coleta de células tronco por técnicas ambulatoriais de coleta de medula óssea aumentam a capacidade de regeneração tecidual e a resposta clínica.

 

 

Em resumo

  • A maior causa de dor crônica e degeneração das cartilagens é a instabilidade articular. E isso precisa ser tratado pela proloterapia.
  • A maioria das estruturas cronicamente dolorosas envolve lesão ligamentar. E esta precisa ser adequadamente tratada para restaurar a estabilidade articular.
  • A frouxidão ligamentar deve ser estimulada intensamente para induzir proliferação suficiente para produzir efeito clínico.
  • A maioria das tendinopatia (por exemplo, tendinose do supraespinhoso) é causada por frouxidão ligamentar que produz\ instabilidade articular. Para tratar a maior parte das tendinopatia, a instabilidade articular subjacente precisa ser tratada.
  • É melhor tratar todos ou a maioria dos ligamentos de uma articulação instável se as estruturas circundantes também são dolorosas.
  • Muitas injeções são necessárias para produzir reação curativa suficiente para restaurar a função articular normal.
  • Múltiplas articulações e estruturas são tratadas em cada sessão.
  • As articulações facetárias, presentes na coluna vertebral, podem ser seguramente tratadas, sejam elas na porção lombar, torácica ou cervical.
  • Diferentes tipos de solução podem ser usados na busca da reação mais ampla possível para recuperar a estrutura lesionada.
  • As aplicações são feitas a cada 4 a 6 semanas para permitir tempo suficiente para a produção de novo colágeno. Normalmente a melhora ocorre após 4 a 8 aplicações, mas casos mais graves necessitam de 10 a 15 aplicações.
  • Os pacientes podem até experimentar alívio depois da primeira aplicação, mas a maioria nota melhora depois de 3-4 aplicações. Consideramos uma taxa adequada de sucesso 50-70% de melhora na dor.
  • O reinício das atividades após as aplicações deve ser cuidadoso, seguindo a tolerância de cada paciente. As primeiras 24h merecem um descanso, voltando a fazer caminhadas leves após 4 dias. Exercícios físicos estão liberados após 1 semana na maior parte dos casos. As outras modalidades terapêuticas não precisam ser interrompidas; quiropraxia, acupuntura, massagem, fisioterapia, dentre outros, auxiliam no processo curativo.
  • Na proloterapia não são usados medicamentos analgésicos, anti-inflamatórios ou corticoides, pois bloqueiam a resposta curativa.
  • A proloterapia tem ganhado prestígio no mundo do controle da dor por uma característica especial: FUNCIONA!

 

[i] Banks A. A rationale for prolotherapy. Journal of Orthopaedic Medicine. 1991;13(3):54–59

 

[ii] http://www.hacketthemwall.org/Prolo_textbook_%26_DVD_sales.html

 

[iii] O nome original da técnica descrita por Hackett era fibroproliferative herapy.

 

 

REFERÊNCIAS

 

RABAGO D., PATTERSON J.J.,MUNDT M., KIJOWSKI R., GRETTIE J., SEGAL N.A., ZGIERSKA A. Dextrose prolotherapy for knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Annals of Family Medicine 2013, May-Jun;11(3):229-37.

 

KIM W.J., SHIN H.Y., KOO G.H., PARK H.G., HÁ Y.C., PARK Y.H. Ultrasound-Guided Prolotherapy with Polydeoxyribonucleotide Sodium in Ischiofemoral Impingement Syndrome. Pain Practice: The official journal of World Institute of Pain. 2014 April.

 

SOLMAZ I., DENIZ S., CIFCI O.T. Treatment of advanced stage gonarthrosis with prolotherapy: case report. Anesthesiology and pain medicine 2013. eCollection 2014. Dec 16;4(1):e9171.

 

RABAGO D.PATTERSON J.J., MUNDT M., ZGIERSKA A., FORTNEY L., GRETTIE J., KIJOWSKI R. Dextrose and morrhuate sodium injections (prolotherapy) for knee osteoarthritis: a prospective open-label trial. Journal of Alternative and Complementeray Medicinie. 2014 May;20(5):383-91. Epub 2014 Mar 17.

 

ZHOU H. , HU K. , DING Y. Modified dextrose prolotherapy for recurrent temporomandibular joint dislocation. The British Journal of oral & maxillofacial surgery. 2014 Jan; 52(1):63-6. Epub 2013 Sep 21.

 

Kim E., Lee J.H. Autologous platelet-rich plasma versus dextrose prolotherapy for the treatment of chronic recalcitrant plantar fasciitis. PM & R : The journal of injury, function and rehabilitation. 2014 Feb;6(2):152-8. Epub 2013 Jul 19.

JAHANGIRI A., MOGHADDAM F.R., NAJAFI S. Hypertonic dextrose versus corticosteroid local injection for the treatment of osteoarthritis in the first carpometacarpal joint: a double-blind randomized clinical trial. Journal of orthopaedic science: official journal of Japanese Orthopaedic Association. 2014 Sep;19(5):737-43. Epub 2014 Aug 27.

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